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Confronto tra due approcci chirurgici transvaginali e terapia comportamentale perioperatoria per prolasso vaginale apicale


Più di 300.000 interventi chirurgici vengono eseguiti ogni anno negli Stati Uniti per prolasso degli organi pelvici.
Il fissaggio del legamento sacrospinoso ( SSLF ) e la sospensione del legamento uterosacrale ( ULS ) sono interventi chirurgici transvaginali comunemente eseguiti per correggere il prolasso apicale.
Poco si sa circa la loro efficacia e la loro sicurezza, e non è noto se la terapia comportamentale perioperatoria con l'allenamento della muscolatura del pavimento pelvico ( BPMT ) migliori i risultati della chirurgia per il prolasso.

Sono stati confrontati i risultati tra (1) SSLF e ULS e (2) BPMT perioperatoria e terapia tradizionale in donne sottoposte a intervento chirurgico per prolasso vaginale e incontinenza urinaria da sforzo in uno studio randomizzato multicentrico condotto tra il 2008 e il 2013 in 9 Centri medici statunitensi.

Sono state esaminate 374 donne sottoposte a intervento chirurgico per trattare sia il prolasso vaginale apicale sia l’incontinenza urinaria da sforzo.

Il tasso di follow-up a 2 anni è stato pari a 84.5%.

L'intervento chirurgico eseguito è stata la chirurgia transvaginale con fionda medio-uretrale con randomizzazione a fissaggio del legamento sacrospinoso ( n=186 ) o sospensione del legamento uterosacrale ( n=188 ); l'intervento comportamentale era rappresentato dalla randomizzazione a ricevere allenamento della muscolatura del pavimento pelvico perioperatoria ( n=186 ) o la terapia abituale ( n=188 ).

L'endpoint primario per l'intervento chirurgico ( successo chirurgico ) è stato definito come (1) nessuna discesa apicale maggiore di un terzo nel canale vaginale o parete vaginale anteriore o posteriore oltre l'imene ( successo anatomico ), (2) nessun fastidioso sintomo di rigonfiamento vaginale e (3) nessun ri-trattamento per prolasso a 2 anni.

Per l'intervento comportamentale, l’endpoint primario a 6 mesi era il punteggio dei sintomi urinari ( Urinary Distress Inventory [ UDI ]; range 0-300, punteggi più elevati peggiori ), e gli endpoint primari a 2 anni erano i punteggi dei sintomi del prolasso pelvico ( Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory [ POPDI ]; range 0-300, punteggi più alti peggiori ) e il successo anatomico.

A 2 anni, il gruppo di chirurgia non è risultato significativamente associato con percentuali di successo chirurgico ( ULS, 59.2% vs SSLF, 60.5%; differenza non-aggiustata, -1.3%; odds ratio aggiustato, OR=0.9 ) o tassi di eventi avversi gravi ( ULS, 16.5% vs SSLF, 16.7%, differenza non-aggiustata, -0.2%; OR aggiustato 0.9 ).

Il training della muscolatura del pavimento pelvico perioperatoria non è stata associata a maggiori miglioramenti nei punteggi urinari a 6 mesi ( differenza di trattamento aggiustata, -6.7 ), punteggi di prolasso a 24 mesi ( differenza di trattamento aggiustata, -8.0 ), o successo anatomico a 24 mesi.

Si può concludere che due anni dopo la chirurgia vaginale per prolasso e incontinenza urinaria da sforzo, né la sospensione del legamento uterosacrale né sospensione del legamento uterosacrale sono risultati significativamente superiori l’uno all’altro per i risultati di eventi anatomici, funzionali, o per gli eventi avversi negativi.
Gli esercizi di rafforzamento della muscolatura del pavimento pelvico perioperatori non hanno migliorato i sintomi urinari a 6 mesi o gli esiti di prolasso a 2 anni. ( Xagena2014 )

Barber MD et al, JAMA 2014; 311: 1023-1034

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